下記に必要項目を記入し「入力内容を確認する」ボタンを押して下さい。 送信後、確認メールが返信されます。翌営業日以降に担当者から電話もしくはメールにて、確認のご連絡を致します 旗の台健診センターへのご予約については、こちらのメールフォームに必要項目を記入し送信して下さい。 ご記入いただいたメールアドレスに宛てに返信させていただきます。 下記の手順に従い内容を記入してから最後に「入力内容を確認する」ボタンを1回押してください。 入力内容を確認し「送信する」ボタンを押すと内容が送信され、確認メールが返信されます ご予約フォーム送信の際の個人情報取扱いについてのご確認 利用目的 当協会へのご予約フォームにのみ、利用いたします。 保存期間 受信しましたご利用者様からの電子メールにつきましては、一年間保存し、その後完全に消去いたします。 ご利用者様の個人情報を入力することの任意性 個人情報をご提供いただくことは任意です。必要事項のご記入がない場合は、当サイトからのお問い合わせはできませんが、お電話でのお問い合わせもお受けしております 運用方法 受信しましたご利用者様からの送信データは関係者(当協会内の担当セクションおよび当該業務に従事する委託先)以外が取り扱うことはありません。また、お客様の承諾がある場合や法令により認められる場合を除き、第三者に提供することはございません。なお、委託先については選定や委託管理を徹底し、個人情報の漏えいが起こらないよう対策しております。 開示・訂正・削除および利用停止 ご利用者様はご自分の個人情報を開示・訂正・削除および利用停止することができます。当協会下記窓口までご連絡ください。 ご質問・ご相談のある方は当協会下記窓口にお問い合わせください 個人情報保護に関するお問い合わせ先 一般財団法人全日本労働福祉協会 総務部TEL: 03-5767-1711 上記の内容に同意する場合はチェックして項目入力へすすんでください 健康診断のご予約 ご送信頂きました内容にて自動配信メールをお送りいたしますが、予約はまだ完了していません。 内容を確認後、翌営業日以降に担当者から電話もしくはメールにて、確認のご連絡を致します。 正式なご予約確定はこのご連絡後になります。 診療科・ご相談内容* 健診の種類をお選びください スタンダード人間ドック(バリウム) スタンダード人間ドック(経鼻内視鏡) 法定健康診断(定期健康診断) 雇入時健康診断 協会けんぽ一般健診(被保険者) 関東ITS健保 基本健診 関東ITS健保 健保指定ドック 関東ITS健保 1日人間ドック(バリウム) 関東ITS健保 1日人間ドック(経鼻内視鏡) 品川区民健診 国保基本健診 品川区民健診 後期高齢者健診 品川区民健診 20歳からの健康診査 品川区民健診 子宮がん 品川区民健診 乳がん 品川区民健診 子宮がん+乳がん 特定健診(協会けんぽ) 特定健診(協会けんぽ以外) ※健康保険組合や所属会社の補助のある方は、受診コースが指定されています。直接お電話でお問い合わせください。 お申込者お名前* フリガナ* 生年月日(西暦) 年を選択 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 年 月を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日を選択 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 性別 男性 女性 郵便番号 ご住所 都道府県を選択 北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 東京都 千葉県 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 静岡県 岐阜県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村 丁目番地・建物名 号室 電話番号 ※ご予約日をご連絡いたしますので、日中連絡がとれる番号をご記入ください。※電話連絡を希望されない場合は、その旨を備考にご記入ください。 E-Mail* 健康診断予約希望日 ※ご予約希望日は、下記の施設カレンダーで休診日を確認のうえ選択してください。 施設カレンダー (子宮がん検診、乳がん検診はレディースデイのみのご案内となります。) 第1候補 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 ~ 第2候補 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 ~ 第3候補 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 8:30 9:00 9:30 10:00 10:30 11:00 11:30 12:00 12:30 13:00 13:30 14:00 14:30 15:00 ~ 健康保険組合または団体について ※健康保険組合の補助を受けてご利用される方はご記入ください。 健康保険組合または団体名 被保険者と被扶養者 選択して下さい 被保険者 被扶養者 保険記号 保険番号 保険者番号 勤務先 ※健康保険組合や勤務先等の補助を受けてご利用される方は必ずご記入ください。 勤務先名 勤務先所在地 所属部署 勤務先電話番号 備考欄 (ご希望のコース、検査項目、オプション検査等ご記入ください。)